引言

• 直接PCI显著降低ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者死亡率，是日本多数机构的标准治疗
• CVIT曾发布AMI共识文件，2023年欧洲心脏病学会（ESC）发布ACS管理指南后，CVIT于2024年修订，现基于新证据和技术进展，撰写2026版ACS管理共识，聚焦直接PCI操作方面

日本与欧洲的具体差异

• 药物和器械：日本无糖蛋白（GP）IIb/IIIa抑制剂，P2Y12抑制剂剂量与欧洲不同；静脉用坎格雷洛和皮下用塞拉格雷未在日本获批；日本主要依赖主动脉内球囊泵（IABP），Impella使用渐增；日本PCI时血管内超声（IVUS）和光学相干断层扫描（OCT）常规报销，使用不受限
• 数据：日本有多个包含AMI患者的注册研究和数据库，CVIT的J - PCI注册研究是日本最大的PCI患者数据库

日本医生工作方式改革

• 自2024年4月起，旨在改善医生工作环境，规定医生工作时间，超过需按规定达成协议，有加班时长限制
• 担忧：可能扩大医疗区域差异，影响心脏病学实践，尤其是区域医疗

COVID - 19大流行

• 2020年日本发布“紧急状态”，J - PCI注册研究显示，与2019年相比，2020年STEMI患者和总PCI患者数量减少，患者高危特征增多，总PCI人群院内死亡率升高，但STEMI患者调整后院内死亡率和门球时间无显著差异

风险评估

• GRACE风险评分
  • 与STEMI或NSTEMI患者住院死亡率强相关
  • 与不稳定型心绞痛患者相关性不显著
• 慢性肾脏病（CKD）对长期预后影响
  • 3年死亡率和MACE随CKD严重程度增加而恶化
  • CKD是AMI后住院和3年死亡率及MACE的有用预测因子

STEMI的直接PCI、NSTEMI的即刻/早期侵入性策略与保守策略

STEMI的直接PCI

• 12小时内发病：2023 ESC指南推荐发病12小时内的STEMI患者进行再灌注治疗（直接PCI或溶栓），若能在诊断后120分钟内开始PCI，首选直接PCI（I类推荐）
• 12 - 48小时发病：有研究显示该时段入院的STEMI患者，入院48小时内血管重建与降低全因死亡率相关，2023 ESC指南推荐为IIa类
• 超过48小时发病：无持续症状的STEMI患者，常规对闭塞的梗死相关动脉进行PCI无临床获益，2023 ESC指南不推荐（III类推荐）

NSTE - ACS的侵入性策略

• 极高危患者：2023 ESC指南推荐对符合特定极高危标准的NSTE - ACS患者采取即刻侵入性策略（I类推荐）
• 常规侵入性策略：多项研究支持NSTE - ACS患者采用常规侵入性策略，但需进行风险分层；高龄（≥75岁）NSTEMI患者，侵入性策略与保守策略相比，未降低主要复合终点
• 高危患者：2023 ESC指南推荐对符合特定高危标准的NSTE - ACS患者采取早期侵入性策略（IIa类推荐）；VERDICT试验显示，GRACE风险评分＞140、肌钙蛋白升高及ST - T改变的患者，早期侵入性冠状动脉造影有一定益处

直接PCI的实践建议

负荷剂量双联抗血小板治疗（DAPT）

抗凝治疗

入路选择（股动脉 vs 桡动脉）

• 有经验的桡动脉操作者：推荐桡动脉入路

血栓抽吸

• 欧洲指南：不推荐常规血栓抽吸
• 日本：可考虑用于血栓性病变

远端保护

• 斑块负荷大、有远端栓塞或无复流高可能性时可考虑

无复流的药物干预

• 静脉注射尼可地尔：可用于症状发作12h内STEMI患者
• 冠状动脉内注射尼可地尔：可用于慢血流或无复流情况

直接支架置入

• 多项研究支持STEMI患者直接支架置入
• 优点：减少支架使用、缩短透视时间等
• 缺点：存在病变通过困难等问题
• 直接支架置入应在原发性 PCI 中予以考虑

单纯球囊血管成形术

• 目前，不推荐仅采用普通球囊血管成形术（POBA）策略而非直接支架置入

普通球囊血管成形术（POBA）

• 因弹性回缩和晚期负性重构导致的再狭窄率相对较高，其对 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）的临床疗效有限
• 与单纯球囊血管成形术相比，支架置入并未降低复发性心肌梗死（MI）或死亡的发生率

灌注球囊

• 近期报道在 ACS 患者急诊 PCI 中，支架置入前使用灌注球囊进行长时间预扩张有良好效果
• 多项研究表明其可降低支架置入后慢血流/无复流现象的发生率，提高最终 TIMI III 级血流的发生率

支架

• 药物洗脱支架（DES）
  • 超薄支架DES
    • Orsiro 在 1 年和 5 年随访中显示出优于 Xience 的效果，鼓励使用新一代 DES，但超薄支架 DES 的临床益处需进一步研究
  • 药物涂层支架
    • BioFreedom 支架在高出血风险患者中更有效和安全，但在与 Orsiro 的比较中未显示非劣效性，在 ACS 患者亚组分析中 Orsiro 更受青睐
  • 西罗莫司洗脱生物适配体
    • DynamX 西罗莫司洗脱生物适配体在 1 年和 2 年随访中显示出非劣效性，在影像学分析中表现更优，其长期临床和机制结果有待进一步研究
  • 日本证据
    • EES 可能比 SES 更能促进 STEMI 患者的动脉愈合反应
  • 对于 ACS 患者的 PCI，推荐使用新一代药物洗脱支架（DES）而非裸金属支架（BMS）
  • 多项荟萃分析显示第二代 DES 在 STEMI 患者中的安全性和有效性
  • 与 BMS 相比，第二代 DES 可降低心脏死亡、MI、支架内血栓形成（ST）和靶血管血运重建（TVR）的发生率
  • 与第一代 DES 相比，第二代 DES 在降低明确或可能的 ST 方面更优
• 药物涂层球囊（DCB）
  • 若无法置入 DES，可考虑使用药物涂层球囊（DCB）进行 ACS 患者的 PCI
  • 在 ACS 患者中的安全性和有效性证据有限
  • 多项研究显示 DCB 治疗在某些方面与 DES 或 BMS 非劣效，但使用 DCB 存在一些担忧，需进一步研究

血管内成像（IVUS/OCT/OFDI）

• ACS的血管内成像
  • 2023 年欧洲心脏病学会（ESC）ACS 指南新推荐使用血管内成像指导 PCI
  • 近期荟萃分析表明血管内成像指导的 PCI 与更好的预后相关
• IVUS与血管造影引导的PCI
  • 多项试验表明 IVUS 指导可降低主要不良心血管事件（MACE）和靶血管失败率
• OCT与血管造影引导的PCI
  • 多项研究显示 OCT 指导可降低心脏死亡或 MI 的风险、减少支架贴壁不良和未覆盖支架小梁的比例等
• IVUS或OCT与血管造影
  • RENOVATE - COMPLEX - PCI 试验表明血管内成像指导的 PCI 可降低靶血管失败率
• IVUS与OCT
  • OCTIVUS 试验表明 OCT 指导的 PCI 在 1 年复合终点上不劣于 IVUS 指导的 PCI
• IVUS与OCT与血管造影
  • ILUMIEN III 和 iSIGHT 试验表明 OCT 指导在最小支架面积和支架扩张方面不劣于 IVUS 或血管造影指导
• 荟萃分析
  • 2024 年两项网络荟萃分析表明血管内成像指导的 PCI 可降低多种不良事件的风险
• 罪犯病变的识别
  • OCT、OFDI 和 IVUS 可检测约一半 STEMI 患者的斑块破裂，OCT 在识别破裂斑块方面更具优势
  • 联合 IVUS 和近红外光谱（NIRS）成像可准确区分 STEMI 和 NSTEMI 患者的罪犯病变和非罪犯病变
• 支架置入时的远端栓塞或围手术期心肌梗死
  • 多种影像学特征与围手术期心肌梗死相关，但阳性预测值较差，无这些特征则阴性预测值较高
• 术后IVUS/OCT
  • 用于评估支架扩张不足、贴壁不良、组织突出、夹层、地理丢失和血栓等情况
  • 特定的 OCT 定量标准定义的支架置入不佳与随访期间 MACE 风险增加相关
• 易损斑块
  • 易损斑块具有多种特征，对非血流限制性易损斑块病变是否进行预防性 PCI 存在争议
  • 多项研究表明预防性 PCI 对非阻塞性易损斑块有益，但仍需研究其临床影响和成本效益
• 应用IVUS或OCT指导优化PCI
• 非左主干病变：IVUS相对支架扩张>80%，最小管腔面积（MSA）>5.5mm²；OCT的MSA>4.5mm²
• 急性不完全支架贴壁距离≤250微米，随访可能自行缓解；距离>250微米，考虑额外后扩张
• ODCT检测到边缘夹层多临床无症状，远端边缘夹层宽度≥200微米，考虑额外支架置入
• 考虑IVUS/OCT/OFDI检测支架相关机械问题
• 术后OCT/OFDI评估可减少长期主要不良心血管事件（MACE）
• 考虑对非靶血管行血管内成像检测易损斑块，可考虑预防性支架置入

梗死相关动脉的血管内生理学

• 急性心肌梗死（AMI）急性期，不应用血管内生理学指导梗死相关动脉PCI决策
• 作为ACS患者PCI后评估，微血管阻力指数（IMR）与梗死面积和临床结局相关

机械循环支持

• IABP
  • 广泛用于心源性休克治疗，但对无机械并发症的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）合并心源性休克患者无改善结局作用，不推荐常规使用，仅适用于特定患者（如严重二尖瓣关闭不全或室间隔缺损）
  • 不推荐常规主动脉内球囊反搏
  • 有机械并发症导致血流动力学不稳定/心源性休克患者，考虑使用
• Impella
  • 经股动脉或腋动脉置入的左心室辅助装置，不增加左心室后负荷
  • 多项研究结果不一，DanGer Shock试验显示180天死亡率降低，但复合安全终点发生率高
  • 多项正在进行的随机对照试验（RCT）将验证其在AMI - CS患者PCI前使用的安全性和有效性
  • 难治性休克患者，在特定机构可考虑短期机械支持（Impella或ECMO）
• 体外膜肺氧合（ECMO）
  • ECLS - SHOCK试验显示，早期体外生命支持（ECLS）对AMI合并心源性休克患者30天死亡率无降低作用，且并发症更多
  • IABP联合VA - ECMO较单用VA - ECMO，28天全因死亡率、住院死亡率更低，脱机比例更高
  • 难治性休克患者，在特定机构可考虑短期机械支持（Impella或ECMO）
• 日本证据
  • 2010 - 2020年，IABP单独使用比例下降，Impella和ECMO使用比例上升
  • ACS - CS患者PCI时使用MCS，住院死亡率有下降趋势
  • CCS患者PCI时使用MCS，住院死亡率有下降趋势
  • 日本循环学会指南对有机械并发症患者推荐IABP（I类），不推荐常规使用（III类）

PCI后的抗血小板治疗

出血风险分层

• PRECISE - DAPT评分评估不同双抗血小板治疗（DAPT）时长的获益和风险
• ARC - HBR、J - HBR标准可识别高出血风险（HBR）患者

DES置入后DAPT持续时间

• 多项试验表明ACS患者短期DAPT后P2Y12抑制剂单药治疗安全有效，可减少出血风险，缺血事件无明显增加
• 强效P2Y12抑制剂比较：ISAR - REACT 5试验显示，普拉格雷较替格瑞洛降低死亡、心肌梗死或卒中复合率
• 长期使用阿司匹林患者应联用质子泵抑制剂（PPI）减少胃肠道毒性
• 日本证据：STOPDAPT 2试验
  • 1个月DAPT后氯吡格雷单药治疗在复合主要终点上优于12个月DAPT
  • ACS患者中，1个月DAPT出血率更低，但未达到非劣效性

抗血小板单药治疗

• ASET - Japan：日本调整剂量普拉格雷单药治疗慢性冠状动脉综合征（CCS）或非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE - ACS）患者安全可行
• STOPDAPT - 3：日本调整剂量普拉格雷单药治疗在ACS或HBR患者中未显示减少出血优势
• NEO - MINDSET：P2Y12抑制剂单药治疗未显示非劣效性
• 高出血风险患者：PCI 后考虑短程 DAPT（1 个月），随后使用强效 P2Y12 抑制剂（如普拉格雷或替格瑞洛）单药治疗；ACS 患者不推荐 1 个月 DAPT 后使用氯吡格雷单药治疗；DAPT 3 - 6 个月无事件且无高出血风险患者，考虑单药抗血小板治疗（优选普拉格雷或替格瑞洛）；ACS 30 天后，可考虑从普拉格雷/替格瑞洛降级至氯吡格雷以降低出血风险；高血栓风险（如支架血栓形成）且无高出血风险患者，考虑延长 DAPT（至少 6 个月）

日本的DAPT剂量

• 日本普拉格雷剂量与欧美不同，小剂量可降低出血率且不增加缺血事件

1年后的抗血小板治疗

• STOPDAPT - 2 5年随访：1个月DAPT后氯吡格雷单药治疗降低心血管结局发生率
• 多项荟萃分析支持CAD患者DAPT阶段完成后使用氯吡格雷单药治疗

DCB后的DAPT持续时间

• REC - CAGEFREE II试验：ACS患者紫杉醇涂层球囊治疗后1个月DAPT在净不良临床事件上非劣于12个月DAPT

合并心房颤动的患者

• ESC 2023 ACS指南：ACS合并AF患者，急性事件后短期三联治疗（最长1周），后续1年联用直接口服抗凝剂（DOAC）和P2Y12抑制剂，之后DOAC单药治疗；高血栓风险患者，三联治疗可延长至1个月
• 多项试验表明，双联抗栓治疗较三联治疗出血风险低，但支架血栓形成和MI风险增加
• 多项试验评估AF合并稳定CAD患者抗凝单药治疗与联用抗血小板药物疗效和安全性，结果提示联用阿司匹林不降低缺血事件，增加出血风险
• 房颤患者：高出血风险，短期（最长 1 周）三联抗栓治疗（DOAC、阿司匹林和氯吡格雷），随后 6 个月双联治疗（DOAC 和氯吡格雷）；高缺血风险，三联抗栓治疗（DOAC、阿司匹林和氯吡格雷）最长 1 个月，随后 12 个月双联治疗（DOAC 和氯吡格雷），12 个月后 DOAC 单药治疗

胃肠道出血高风险患者：DAPT 联合质子泵抑制剂（PPI）

左室血栓患者：至少抗凝 6 个月，以超声或 CT/MRI 复查指导

多支血管病变与非梗死相关动脉的治疗

血流动力学稳定的多支血管病变STEMI患者

• 完全血管重建 vs 仅处理罪犯病变
  • 血管造影指导：ESC 2023 指南推荐，血流动力学稳定的 STEMI 多支血管病变患者，在首次 PCI 时或 45 天内进行完全血运重建（I 类推荐，证据水平 A）；COMPLETE 试验显示，FFR 指导的完全血运重建显著降低心血管死亡或心肌梗死风险
  • FFR 指导：多项试验表明 FFR 指导的完全血运重建可降低主要终点事件风险，但 FULL REVASC 试验未显示明显获益
• 血流动力学稳定的多支血管病变STEMI患者中，血流储备分数（FFR）引导 vs 血管造影引导的完全血管重建：不同试验结果存在冲突，FLOWER - MI 未显示 FFR 指导优势，FRAME - AMI 显示 FFR 指导可降低主要终点事件发生率，主要在 NSTEMI 患者中观察到
• 非梗死相关动脉血管重建的时机：ESC 2023指南推荐首次PCI时或45天内进行完全血运重建；BIOVASC 和 MULTISTARS AMI 试验显示立即完全血运重建有一定优势

血流动力学稳定的多支血管病变NSTE - ACS患者

• 完全血管重建 vs 仅处理罪犯病变
  • ESC 2023 指南推荐血流动力学稳定的 NSTE - ACS 多支血管病变患者，优选在首次操作时进行完全血运重建（IIa 类推荐，证据水平 C）；FAMOUS - NSTEMI 试验显示 FFR 指导组药物治疗比例更高，血管重建发生率更低
• 非罪犯病变血管重建的时机：BIOVASC 试验亚组显示，立即完全血运重建可降低 MI 和计划外血管重建发生率

心源性休克的多支血管病变ACS患者

• CUL - PRIT - SHOCK 试验显示，首次操作仅处理罪犯病变可降低 30 天死亡或严重肾衰竭风险；但 RESCUE 和 SMC - ECMO 注册研究显示，高级休克患者立即多支血管 PCI 可降低 30 天死亡率或肾脏替代治疗率及 12 个月死亡率
• ESC 2023 指南推荐，ACS 合并心源性休克患者，首次操作仅对梗死相关动脉进行立即 PCI（I 类推荐，证据水平 B）

非阻塞性冠状动脉心肌梗死（MINOCA）

• 定义：符合 AMI 标准（心肌生物标志物升高）、血管造影无阻塞性 CAD（狭窄 < 50%）且无其他明显病因
• 潜在病因：斑块破裂/侵蚀、冠状动脉痉挛、自发性冠状动脉夹层、冠状动脉微血管疾病等
• 诊断：急性疑似 AMI 无明显狭窄患者，MINOCA 应作为待进一步检查的初步诊断

总结建议

• STEMI 患者：120 分钟内启动首次 PCI，优选 60 分钟内完成导丝通过
• 极高危 NSTE - ACS 患者：推荐立即侵入性策略（尽快）
• 高危 NSTE - ACS 患者：推荐早期侵入性策略（24 小时内）
• 推荐桡动脉入路和药物洗脱支架（DES），而非裸金属支架（BMS）
• 血流动力学稳定的 ACS 多支血管病变患者：优选完全血运重建（立即或分期）
• 推荐血管内成像指导优化 PCI，有助于 NSTE - ACS 中不明确罪犯病变的识别
• 血栓检测：OCT/OFDI 是当前金标准，有助于识别 ACS 罪犯病变；欧洲不推荐常规机械血栓抽吸，日本部分研究显示其在首次 PCI 中有获益，无 GP IIb/IIIa 抑制剂时可考虑